Page 438 - 北京京煤集团总医院第十届·2022学术年会论文集

北京京煤集团总医院 第十届·2022 学术年会论文集

医疗失效模式与效应分析在降低静脉用药调配中心差错率

中的应用效果

朱秀梅，孙秀芳，安瑞艳，苏慧明，聂晓莉（北京京煤集团总医院，北京 102300）

【摘要】 目的：探讨医疗失效模式与效应分析在降低静脉用药调配中心差错率中的应用效

果。方法：成立医疗失效模式与效应分析小组并绘制静脉药物调配流程图,以危害指数评估

流程中潜在的失效模式,对危害指数≥8 分的项目，进行决策树分析确定高风险项目，制定整

改措施并实施,比较实施前后静脉用药调配中心的差错率及失效模式的风险指数。结果：医

疗失效模式与效应分析实施后差错率由 0.08％降为 0.01％，差异有统计学意义（P＜0.05） ；

实施后溶媒贴错、药品名称错误、错误医嘱未发现、药品、溶媒配置错误、未核对药液质量、

未核对药品名称、规格等、空玻璃瓶等数量错误 8 项失效模式的危害指数均比实施前下降，

差异有统计学意义（P＜0.05） 。 结论：应用医疗失效模式与效应分析后，静脉用药调配中心

差错率及风险危害指数明显降低，保证了患者静脉用药安全。
【关键词】HFMEA；PIVAS；差错率

药物安全是全球关注的问题，也是全世界医疗专业人员关心的问题，2017 年，世界卫

生组织(世卫组织)发起了以药物安全为主题的“安全挑战”，以及“减少药物错误的频率和影

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响”的挑战 。据世卫组织统计，每年药品错误费用约为 420 亿美元 。医疗失效模式与效
应分析（healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA）作为一种风险管理工具，强调

事前预防，前瞻性地发现医疗流程中潜在漏洞，量化潜在风险，在环节管理过程中抓住重点

及关键点，降低医疗环节风险，提高患者的安全性 。
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静脉用药调配中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）是指在参照国际

标准、根据药物特性设计的独立操作环境下，由受过专业培训的药学技术人员，严格按照标

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准操作流程进行静脉用药混合调配，为临床提供优质药学服务的机构 。但由于静脉药物集
中调配工作流程复杂、工作量大等，容易发生错误。同时，静脉用药的错误一旦发生，对患

者造成的伤害远大于非静脉用药。因此，为提高 PIVAS 工作质量，减少、避免差错事件的

发生，我院 2021 年 2 月按照 HFMEA 实施以来，有效地降低了差错率，减少风险事件发生，
取得了较好的成效，现报道如下。

1 研究对象

我院静脉用药调配中心服务于 15 个临床科室 500 张床位，调配量约为 1100 袋/天，主

要包括长期抗菌药物、普通药物，以及全院肠外营养药物、化疗药长期及临时医嘱调配。本

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