Page 441 - 北京京煤集团总医院第十届·2022学术年会论文集
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北京京煤集团总医院 第十届·2022 学术年会论文集
再到 PIVAS 备药、配置等环节，实行医嘱闭环管理。信息工程师完善 PIVAS 审核功能，将
药学相关专业知识增加到医嘱前置审核模块及药品信息系统中，及时拦截及发现错误医嘱。
科室建立不合理医嘱上报反馈机制。
④药品、溶媒配置错误：修订静脉用药混合调配流程，完善成品药核对制度，制定差错
考核及上报奖励激励。制作肠外营养液配置及化疗药外溢视频，便于培训及考核，每月召开
差错汇总分析会议。
⑤未核对药液质量：增加成品药灯光检测，细化成品药质量检查流程，根据差错情况进
行考核。
⑥未核对药品名称、规格等：梳理成品药核对流程，增加成品药核对盖章环节，修订相
关制度。
⑦配置时间长：加强网络信号，更新系统，引进新 PDA，配置人员与 PDA 数量匹配，
保证工作需要，研发批量开瓶装置，申请专利，提高配置速度，修订绩效考核制度。
⑧空玻璃瓶等数量错误：调整成品药核对流程，由仓外核对改为仓内核对。
表 2 PIVAS 用药错误改善前失效模式、原因及危害分析
危险性分析 决策树分析
失效模式 失效原因 严重 发生 危害 唯一 控制 可探 是否
≥8
程度 频率 指数 弱点 措施 测性 继续
标签未按溶媒排序，工作量
溶媒贴错 3.8 2.8 10.6 是 是 否 否 继续
分配不均
药品名称错误 药品种类杂，工作量大 2.5 3.4 8.5 是 是 否 否 继续
药学知识缺乏培训，信息系
错 误 医 嘱 未 发 2.5 3.3 8.2
现 统审核及用药提示有漏洞， 是 是 否 否 继续
缺乏多学科协作
药品、溶媒配置 缺乏责任心，用药安全反馈
2.5 3.3 8.3 是 是 否 否 继续
错误 机制不健全，制度不完善
未 核 对 药 液 质 核对环节不重视，急于完成 2.8 2.9 8.1 是 是 否 否 继续
量 成品药配置
未 核 对 药 品 名
配置核对制度不完善 3.0 2.8 8.4 是 是 否 否 继续
称、规格等
绩效考核制度不完善，PDA
配置时间长 2.3 3.5 8.1 是 是 否 否 继续
数量不能满足工作需要
空 玻 璃 瓶 等 数
核对制度不完善 3.2 2.8 8.9 否 是 否 否 继续
量错误
2.7 效果评价
通过调取 PIVAS 系统调配量及差错记录本记录的差错数量，计算差错率。比较医疗失
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