Page 440 - 北京京煤集团总医院第十届·2022学术年会论文集
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北京京煤集团总医院 第十届·2022 学术年会论文集
2.3 评估每一子流程的潜在失效模式
PIVAS 工作人员根据日常工作经验及现状调查时发现的问题,结合头脑风暴法,评估
16 个子流程中引起风险潜在的失效模式 30 项。跨专业多学科专家采用同样的方法,评估出
26 项失效模式,合并相同失效模式,不同失效模式,进行讨论分析,达成共识,最终确定 24
项失效模式。
2.4 制定失效模式严重程度和发生频率评分标准
项目组成员依据备药环节和配置环节差错率情况与美国国家患者安全中心(National
Center for Patient Safety,NCPS)的严重程度评估准则和发生概率评估准则,结合失效模式可能
对患者产生的影响,制定失效模式严重程度和发生概率评分标准。具体评分标准见表 1。
表 1 失效严重度及频率评分表
严重度 评分标准 分值 频率 评分标准 分值
用药错误,未及时采取措施病情变化,导致
极严重 4 经常 每天 4
病人死亡
严重 造成病人严重功能障碍,但未死亡 3 偶尔 每周 3
中度 造成病人轻度功能障碍,对病情有轻度影响 2 不常 每月 2
轻度 导致病人可逆性损伤,对病情影响轻微 1 罕见 每年 1
2.5 筛选高风险失效模式及进行原因分析
为避免光环效应 ,项目组每个成员分别对每个失效模式单独评分,根据危害指数的大
[4]
小,判断其是否需要改进,危害指数=严重程度×发生频率,当失效指数≥8 分时,认为该失
效模式会对患者造成很大的危害,进一步进行决策树分析,确定是否列为高风险失效模式,
最终从风险失效指数≥8 的失效模式中筛选出 8 个需要改进的高风险失效模式,项目组成员
结合头脑风暴及工作经验,对筛选出的高风险失效模式进行原因分析,结果详见表 2。
2.6 高风险失效模式改进措施
针对最终确定的8项高风险失效模式及失效原因,项目组成员制定了相应的措施,具体
为:
①溶媒贴错:标签打印由按药品排序改为按溶媒排序,调整溶媒摆放位置,整理箱内溶
媒改为固定人员管理。
②药品名称错误:摆药环节工作量重新分配,摆药核对增加人工盖章。
③错误医嘱未发现:2 位资深药师负责培训临床医生、护士及 PIVAS 工作人员关于静
脉用药相关专业知识,指导临床医生开具医嘱。肠外营养液医嘱从医生开具医嘱到药师审核
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