Page 439 - 北京京煤集团总医院第十届·2022学术年会论文集
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北京京煤集团总医院 第十届·2022 学术年会论文集
次选取医疗失效模式与效应分析实施前（2020 年 9 月—2021 年 1 月）与实施后（2021 年
2—6 月）备药环节和配置环节差错率及影响用药安全的 8 项高风险失效模式的风险危机值
进行比较。纳入标准：进入 PIVAS 系统统一调配的静脉药物处方。排除标准：进入 PIVAS
系统，但因患者检查、治疗、或病情变化等打包领走药物；差错统计排除医嘱环节和打包运
送环节发生的差错。
2 方法
按照 HFMEA 步骤，绘制 PIVAS 工作流程，确定发生用药错误的主要环节，绘制子流
程，执行危害分析，即找出流程图中每个步骤的失效模式及造成失效的可能原因，利用决策
树分析筛选出高风险项目，提出改善对策进行改善。在分析用药错误主要环节时由 PIVAS
专业人员确定，保证主要高风险环节准确。
2.1 成立项目团队
为保证 HFMEA 方法的客观准确、措施全面，针对性强，成立由 PIVAS 工作人员、医
务处、信息科、药学部、护理部、临床医生 12 人组建的跨专业多学科团队，护士长负责培
训 HFMEA 相关知识。我院静脉用药调配中心为药护结合工作模式，项目团队中有资深专业
药学人员 2 名、护理人员 7 名；高级职称 5 名、中级职称 6 名、初级职称 1 名，所有成员均
为本科及以上学历，工作年限≥4 年。
2.2 绘制工作主流程、子流程图
PIVAS 工作人员参与绘制工作流程图，确定药师审核环节、备药环节、调配环节、打包
运送环节 4 个主流程，因用药错误主要发生在备药环节和配置环节，因此将这两个环节作为
重点改善环节，针对重点改善环节分别细化子流程，确定 16 个子流程，见图 1：
图 1 主、次流程图
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