Page 49 - 北京京煤集团总医院第十届·2022学术年会论文集

北京京煤集团总医院 第十届·2022 学术年会论文集

理，取回后放在弯盘上，接着保洁人员进术间打扫。此时巡回护士 A 已转到二室术间进行

第二台手术，洗手护士 B 去器械打包间处整理器械，两位护士均未与妇科医生交接标本。之
后连续进行急诊手术疝嵌顿疝、阑尾炎和开颅手术。全部手术结束后，护士 A 核对时发现

第一台病理标本找不到了，后在黄色垃圾袋内找到。及时送检，未影响报告时间。
利用鱼骨图分析近端原因为：①手术病理标本管理制度内容不完善；②医生未与护士交

接病理标本；③保洁人员未分清物品是否可被清理；④排班欠合理；⑤病理未及时固定；⑥
垃圾袋未标明术间号。

最终确定根本原因为手术病理标本管理制度内容不完善。

制定改进对策：①完善病理标本处理流程及管理要求，组织科室医生、护士及保洁员培
训学习；②弹性排班，保证手术医护人员充足；③加强手术室垃圾管理要求的培训学习，每

日监督，每月检查，落实考核机制。
2.5 观察指标：利用查检表收集的指标数据，观察运用三维质量管理工具改善前后手术

安全核查执行率、手术风险评估执行率的变化。收集手术病理标本管理不良事件。
2
统计学方法：采用 SPSS17.0 统计学软件处理分析数据，进行 X 检验，P＜0.05 为差异
有统计学意义。

3.实施效果
3.1 手术安全核查执行率由改善前的 81.95%提升至改善后的 93.54%，差异有统计学意

义（P<0.05）,详见下表 2；
表 2 改善前后手术安全核查执行率比较

时间 执行例数 未执行例数 执行率（%） X 值 P 值
2
改善前 345 76 81.95% 28.807 <0.05

改善后 449 31 93.54%

3.2 手术风险评估执行率由改善前的 88.60%提升至改善后的 97.71%，差异有统计学意
义（P<0.05）,详见下表 3

表 3 改善前后手术风险评估执行率比较

2
时间 执行例数 未执行例数 执行率（%） X 值 P 值
改善前 373 48 88.60% 30.416 <0.05

改善后 469 11 97.71%

3.3 持续追踪手术患者病理标本管理流程，截止 2018 年底未再发生手术病理标本管理
不良事件。

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