Page 48 - 北京京煤集团总医院第十届·2022学术年会论文集

北京京煤集团总医院 第十届·2022 学术年会论文集

以上 3 项指标，术前准备执行率检查内容包括手术风险评估、手术标记、手术知情同意书、

术前检查 4 个项目，其中手术风险评估项目执行率最低，是导致术前准备执行率不达标的主
要原因，同样说明手术风险评估执行率不达标的现象，因此确定手术安全核查、手术风险评

估为重点改善对象。
对院、科两级是否有专职部门管理、是否有专项管理制度、相关部门定期督导检查三个

方面进行系统追踪检查，发现存在管理制度操作性不足、不易落实和相关部门定期督导检查
不足的问题，是导致手术安全核查、手术风险评估数据不达标的主要原因，也是院内手术科

室普遍存在的问题。

2.2 利用异常事件严重度评估表对发现的问题进行评估
组织手术室麻醉科、妇产科、骨科等外科系统及医务处、护理部、质控办等职能部门管

理人员利用异常事件严重度评估表对发现的问题进行评估，得出手术安全核查、手术风险评
估管理问题属于Ⅲ级不良事件，应该用品管圈来解决问题。

2.3 利用品管圈提高手术安全措施执行率。
修订完善《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》、《围手术期管理制度》，设

计制定检查表收集数据。检查项目为：麻醉前暂停核对、手术未开始前核对、手术知情同意

书签署、麻醉知情同意书签署、基本项目填写齐全、患者离开手术室前核对、感染风险指数
评估、医务人员签名、年龄及并发症评估、手术切口分级评估、麻醉分级评估、预计手术时

间评估、手术出血量评估、手术分级评估、风险评估完成在术前医嘱、手术标记 16 个方面
进行检查，检查人员为医务处工作人员，检查范围包括手术医生、麻醉医生、手术室护士。

收集数据的方法为病历回顾检查及现场追踪检查。
利用鱼骨图分析手术安全管理相关指标数据不达标的原因为：①管理制度培训、督促落

实不到位；②记录表单可操作性不足，不易落实；③临床医生护士对手术安全核查、风险评
估的重要性认知不足；④对患者日常作息管理不到位，患者术前随意离开病房。

制定实施的改进对策为：①开展手术安全培训（院级+科室级）；②每月开展现场追踪
和终末手术病历检查，检查问题反馈给当事医生及科主任，落实整改，高频出现的问题进行

公示并给予考核；③ 建立使用“手麻”系统，改版术前小结，增加“手术风险评估表”内容；④

每月召开外科系统主任联席会，提升手术安全管理意识；⑤规定手术患者手术当日不得随意
离开病房。

2.4 利用根因分析法完善手术标本管理系统
2018 年对手术安全管理工作持续追踪检查，3 月发现有 1 例手术标本接近丢失的案例，

同样召集相关管理人员利用异常事件严重度评估表对发现的问题进行评估，得出该事件属于
Ⅱ级不良事件，应该用根因分析来进行分析改进。

利用时序法收集事件经过，简要概括如下：2018 年 3 月 24 日，周六，安排妇科 5 台专

家手术，由值班护士 A、护士 B，麻醉医 A 负责。第一台手术结束后，妇科医生给家属看病

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