Page 271 - 北京京煤集团总医院第十一届·2023学术年会论文集

北京京煤集团总医院 第十一届·2023 学术年会论文集

或微信随访了 43 例次，药学门诊和抗凝联合门诊随访 17 例，针对 INR 值波动原因进行药

学分析，针对依从性不佳给予用药教育。向患者汇报危急值 5 例次，并与医生一起沟通华
法林用药方案调整 10 例次，患者的 INR 值均在治疗范围内。

2.3.1 案例 1 患者，女，71 岁。抗凝适应症：肺栓塞。患者出院后，定期监测凝血，出
院后第 4 个月，药师发现患者近 1 个月未测定凝血。电话随访，结果为患者已自行停药 1 个

月。药师建议：呼吸科复诊，经医生充分评估病情后，听医嘱停药。
2.3.2 案例 2 患者，男，57 岁。抗凝适应症：风湿性心脏病二尖瓣、三尖瓣机械瓣置换

术后，服用华法林 10 年。药师在管理该患者中，发现患者对抗凝的目标值不清楚，长期服

用华法林 6.25mg，INR 值连续多次＜1.5,也未调整华法林剂量。推测该患者的华法林代谢基
因型为快代谢型，且有文献 [4-5] 显示由于种族因素影响中国人群的抗凝强度需求要小于高加

[6]
索人，尤其对于机械瓣膜置换术患者，其抗凝出血风险危险比栓塞风险更高 ,因此药师建议
该患者的华法林服用剂量可继续增加，建议 INR 控制目标调整为 1.8-3。医生采纳药师建议，

该患者在抗凝联合门诊由医生和药师共同管理，每月规律测定凝血，该患者的 INR 值波动
在 1.8-3 之间。

2.3.3 案例 3 患者，女，67 岁。抗凝适应症：风湿性心脏病二尖瓣置换术后。用药方案：

华法林 3mg qn，2022-6-6 日于抗凝联合门诊复测凝血，当天下午，药师收到检验科的危急
值报告：INR 结果 4.6。药师和患者电话联系，询问患者目前的华法林用药剂量，用药依从

性，以及合并用药和饮食情况，确认无相关影响因素后，和医生联系，一起制定调整的给药
方案，减量为半片和 3/4 片间隔服用，按照该给药剂量服用，每个月监测，INR 值稳定在 2-

3 之间。
3 讨论

3.1 重视出院患者的华法林抗凝患者随访工作
华法林的应用受多种因素影响，其抗凝疗效的质量控制主要取决于 INR 目标范围的维

持，及时监测 INR 并调整药物剂量，可以使患者在获得最大治疗效益的同时承受最低风险。
有研究显示药师对院外长期口服华法林抗凝治疗的患者进行系统的管理能够有效的提高患

[7]
者服药依从性 。在我们的药学服务过程中，药师对于患者出院后的随访工作付出比较多的
精力和时间。我们的随访规定，药师定期监测凝血，对于超过 1 个月以上的患者未监测凝
血，要电话进行随访。我们对 48 例患者进行随访，电话或微信随访了 43 例次，主要目的是

提醒患者监测凝血和危急值报告。这些工作是我们药师在日常的基础工作中抽出时间完成
的，可以大大节省医生和护士的精力和时间，明显加强了出院患者的管理。

3.2 一线药师参与华法林抗凝药学服务，可以提高华法林抗凝质量
每个医院的药师都在摸索符合自己医院实际情况的华法林抗凝治疗药学服务模式，有参

与住院患者的用药教育提高依从性，出院后随访患者，利用药学门诊或抗凝门诊来管理患者，

提高抗凝质量，提高用药依从性，并降低出血风险，有的借助精准医疗，利用基因检测技术

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