Page 268 - 北京京煤集团总医院第十一届·2023学术年会论文集

北京京煤集团总医院 第十一届·2023 学术年会论文集

华法林是临床使用最早且最为广泛的经典口服抗凝药，疗效确切、价格低廉，但其治疗

窗窄、个体差异大、抗凝目标值容易受多种因素影响而波动，用药过程中需要定期监测凝血。
我院目前的抗凝治疗服务主要由医生和护士管理，药师参与比较少，初步调查我院 2019 年

可统计的门诊房颤病人有 37 人，以目标范围时间比（time in the therapeutic range,TTR)进行
抗凝质量评价，TTR≥58%（可接受）有 12 人，占 32.43%。我院目前已成立抗凝联合门诊，

由医生和药师共同出诊，病房药房的药师也参与到部分的临床药学工作中，包括药物重整和
用药教育。因此，为加强我院华法林抗凝治疗质量，建立符合我院实际情况的华法林抗凝治

疗药物学服务模式，并对华法林抗凝治疗质量进行效果评价。

1 资料与方法
1.1 研究对象

本研究对 2020 年 1 月至 2022 年 12 月在我院住院期间服用华法林且出院后继续服用华
法林的患者作为研究对象。纳入标准：（1）非住院期间于我院监测 INR 次数≥5 次者。排除

标准：（1）非住院期间历次 INR 测量时间相距＞90 天者；（2）认知有缺陷不能配合者和
不接受随访或难以随访的患者；（3）反复住院患者，随访监测周期内门诊 INR 监测次数＜

5 次者；（4）因病情或其他因素不能继续华法林抗凝者。

1.2 研究方法
将入选患者按照是否接受全程化华法林抗凝治疗药学服务分为对照组和对照组。对照组

为 2020 年 1 月至 2020 年 12 月在我院住院期间服用华法林且出院后继续服用华法林的患
者，仅接受传统医疗，由医师及护士实施抗凝治疗管理，临床药师不采取干预措施。研究组

组为 2021 年 7 月至 2022 年 9 月住院患者且出院后继续服用华法林的患者，接受有药师参
与的全程化药学抗凝治疗管理。

1.3 全程化抗凝治疗药学服务模式的建立
1.3.1 华法林住院患者药学服务的实施

此内容主要由病房药师来完成。病房药师收集患者的基本信息和抗凝治疗情况，现病史、
既往病史、用药及过敏史、对患者的用药进行重整，并提供详细的华法林用药教育，如发现

问题及时干预。并将该患者信息转交临床药师。

1.3.2 华法林住院患者用药过程风险监测
此内容由临床药师来完成。临床药师可利用我科自主研发的系统，每日查阅华法林抗

凝患者的用药及抗凝结果，如存在药物相互作用的药物及未及时监测抗凝结果的患者，及时
和主管医师进行沟通。

1.3.3 华法林出院患者的管理
主要由抗凝联合门诊的药师负责。监测出院患者的抗凝结果，如发现超过 1 个月患者

未监测凝血，则电话联系患者，提醒测凝血；如患者 INR 值波动，则与患者电话联系，进

行药学相关服务，寻找是否存在依从性或药物相互作用原因，必要时建议患者抗凝联合门

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