Page 185 - 北京京煤集团总医院第十一届·2023学术年会论文集

北京京煤集团总医院 第十一届·2023 学术年会论文集

我院神经内科。既往高血压病 10 余年，最高血压达 180/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）,长

期口服左旋氨氯地平片、氯沙坦钾氢氯噻嗪片，平时血压控制情况不详。陈旧性脑梗塞、脑
动脉硬化、高脂血症病史 4 年，冠心病半年余。查体：神清语利，双眼自发性眼震，四肢肌

力 5-级，其余未见明显异常。生化提示甘油三酯 1.96mmol/L，凝血提示凝血酶活动的 128%，
纤维蛋白原 4.65g/L，D 二聚体 0.45ug/ml，其余化验未见明显异常。给予双抗治疗，入院后

患者头晕逐渐加重，言语不利。CTA 提示基底动脉局部管腔闭塞（如图一）。头核磁示桥脑
新发梗塞灶（如图一）。 4 月 12 日造影提示基底动脉闭塞，术中植入 Neuroform

EZ(4.0mm*30mm)支架，并给予替罗非班静脉泵入，低分子肝素皮下注射并控制血压等治疗。

麻醉清醒后肢体活动正常，言语流利。术后 25h（4 月 13 日）出现意识障碍并逐渐加重，头
CT 示右颞叶出血，中线左移（如图二）。立即停用抗栓药物，请我科（神经外科）会诊，考

虑高龄、基底动脉支架植入后抗栓治疗凝血功能不佳（双上肢可见散在青紫），开颅清除血
肿创伤大、止血困难、术后复发出血风险较高，经讨论并与家属协商后决定行立体定向下颅

内血肿穿刺引流术，备开颅血肿清除术。CT 定位（如图三），术中给予抽吸血肿约 10ml，
术后当即复查 CT 后（如图三）送入监护病房，给予“中性”（静脉既不止血也不抗栓治疗）、

脱水降颅压（甘露醇 25g，q8h；呋塞米 20mg，q12h）、控制血压（收缩压<140mmHg）等治

疗，给予尿激酶（5 万单位）/天，局部血肿腔内注射。14 日 22 时右侧瞳孔散大 4mm，查头
CT：桥脑、右侧枕叶颞叶大面积梗死（如图四）。家属考虑预后差，给予保守治疗，术后 5

天 CT 示血肿基本清除（如图五），拔除引流管，26 日家属放弃治疗，患者死亡。
二、讨论

颅内支架植入术围术期脑出血时有发生 [7-9] ，其原因诸多。（一）技术原因：1.球囊或支
架规格偏大，在球囊扩张或支架释放时可导致被操作血管破裂出血；2.球囊或支架释放过快；

3.导丝穿破血管；（二）高灌注出血：严重狭窄的血管由于长期灌注不足，血管调节功能下
降，当支架植入后血流增加，压力增大，血管自身不能及时调节血流量导致血管破裂出血；

（三）患者自身血管异常如颅内动脉瘤、烟雾病、血管畸形等；（四）术后血压控制不佳、
凝血功能障碍。

颅内支架植入术围术期脑出血往往会带来严重后果，尤其是致死性的出血。因围术期使

用抗栓药物，与单纯脑出血相比，支架植入术围术期脑出血具有血肿增大风险高、预后差、
病死率高的特点 [10-14] ，其抢救性外科治疗面临巨大挑战。

该患者支架植入术后 25h 发生非靶血管区域出血，笔者倾向于凝血功能障碍、血压控制
不佳、高龄、动脉硬化等综合原因引起出血。患者神志由朦胧变为浅昏迷,GCS9 下降至 7 分，

CT 也提示血肿增加，符合凝血功能障碍出血的特点 [14] 。定位 CT 提示血肿量 60ml（如图三），
如为单纯自发性脑出血可考虑行开颅清除血肿 [15] ，但该患者高龄、支架植入术后持续抗栓治

疗，凝血功能障碍，经讨论后行立体定向钻孔引流术，术后复查 CT 引流管位置良好，血肿

较术前定位无增加，但患者仍旧处于出血急性期，且支架植入术后时间较短发生堵塞风险高。

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