Page 186 - 北京京煤集团总医院第十一届·2023学术年会论文集

北京京煤集团总医院 第十一届·2023 学术年会论文集

患者如血肿扩大将危及生命，而一旦支架发生堵塞同样带来灾难性的后果，何时重启抗栓治

疗成为一大难题。目前也有相关文献讨论脑出血后重启抗栓的问题，有学者认为重启抗栓是
必要的，可以减少栓塞并发症及远期死亡率，但需要严格评估益处和安全性 [16-17] 。近年来也

有文献报道脑出血后重启抗血小板治疗不增加再出血风险且可以显著降低脑梗死风险 [18-19] 。
对于房颤、非机械性心脏瓣膜、机械心脏瓣膜置换术后脑出血何时重启抗凝治疗已经有广泛

的研究 [20-23] ，但颅内支架植入围术期脑出血何时重启抗栓治疗目前缺乏高质量的研究。《出
凝血功能障碍相关性脑出血中国多学科诊治指南》中指出支架术后双抗治疗建议出血 2 周

后重启双抗治疗；若支架术后单抗治疗建议出血 4 周后重启单抗治疗(Ⅱb 级推荐，C 级证

据) [24] 。
颅内支架植入术围术期脑出血不乏救治成功的案例 [25-26] ，对于此类致死性出血，外科术

后多采用中性治疗。在本例中我们同样采取中性治疗，尿激酶局部溶解血肿。在外科治疗术
后约 30h 患者瞳孔散大，头 CT 示脑干及右侧枕叶梗塞（如图四）。对此考虑基底动脉支架

堵塞，左侧后交通动脉开放故左侧枕叶区域未发生梗塞。家属考虑预后不良拒绝再次手术。
术后 5 天拔出引流管，术后 13 天家属放弃治疗，患者死亡。2013 年孙军等人 [26] 曾处理过相

似的病例，同是基底动脉支架植入术围术期并发非靶血管区域脑出血，他们采取了开颅血肿

清除去骨瓣减压术，术后中性治疗，术后第 3 天恢复抗血小板治疗，最终颅内无复发出血，
颅内支架未发生堵塞，治疗成功。本例治疗中很遗憾颅内支架在短时间内发生堵塞，最终治

疗失败。在此笔者总结可能的原因如下：（一）支架术后短时间并发出血而被迫停止抗栓治
疗；（二）患者高龄且基础病较多；（三）该高龄患者术后容量控制过于严格；（四）术后的

血压波动，尤其是血压偏低支架堵塞风险增加；（五）出血量较大，颅内压高，脑灌注压可
能偏低；（六）置管术后血肿引流效果不佳，前期不能充分降低颅压。

本例支架植入术围术期脑出血，给予立体定向血肿穿刺引流术，术后给予中性治疗，虽
然未违背诊疗原则，但最终未能挽救患者生命。笔者认为可以做出如下改进：（一）在术后

6 小时复查头 CT，如无复发出血，启动抗血小板治疗；（二）评估心功能，尽可能的避免低
血容量及血液浓缩；（三）置管术后复查无复发出血后可适量抽吸血肿，避免颅压持续处于

较高状态；（四）快速逆转凝血功能后行开颅清除血肿去骨瓣减压术，以维持良好的脑灌注

压；（五）严格掌握介入治疗手术指征，减小术后严重并发症几率。以上几点反思，只是针
对此案例治疗结果的改进，但是仍然存在治疗失败的风险，需向家属充分告知，取得知情同

意后慎重实施。
颅内支架植入术围术期脑出血的外科治疗不乏成功的案例，但其外科治疗仍是一大难题，

需综合评估后制定个体化的诊疗方案。然而，现阶段缺乏针对性的高质量研究及高级别的推
荐意见，临床医生面临严峻挑战。把握术后重启抗栓的时机、制定合适的抗栓方案，是临床

上亟待解决的难题，需要我们进一步去探索研究。

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