Page 24 - 西部内镜快讯2021年11月刊

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超声内镜：环扫超声内镜于下纵膈见一不规则梭形混合低回声占位，其 另外，患者穿刺活检提示为黑色的大量尘细胞堆积的反应增生性组织。
内可见絮状稍高回声，病灶与大血管、气管、食管分界清晰，但包绕小血管。 由于，肺淋巴管和胸腔淋巴结是清除肺内尘粒的主要途径之一, 胸腔淋巴结
纵轴超声内镜提示病灶边缘清晰，局部还可看到高回声钙化灶+弱声影，选择 内的巨噬细胞对于清除尘粒起着重要作用，吞噬尘粒后的巨噬细胞称为尘细
19G穿刺针，采用Fanning手法、Slow pull、20ml负压于病灶处反复穿刺 胞，尘肺、吸烟、结核、PM2.5、老年等因素均可造成体内尘粒过载导致尘
2×20次获得黑色组织条数条。 细胞堆积。因此，在本例病例中，穿刺的组织病理并无特异性。

病理：纤维玻变组织伴尘细胞聚集，PAS（-），抗酸染色（-）。 针对本例病例，总结如下：1，形态不规则、絮状高回声、高回声钙化
经过以上处理，仍无法明确患者的诊断。如果考虑结节病，患者对激素 信号是EUS评估良性纵膈淋巴结的声学表现；2，纵膈淋巴结尘细胞堆积与
不敏感；而肺结核的依据仍然没有找到。因此，选择再次随访患者。1月后患 多种因素相关，但合并全身多处淋巴结肿大需警惕器质性病变；3，肺结节
者临床症状无明显改善，再次入院，入院后再次予以纤支镜肺泡灌洗获取灌 病的诊断需获得非干酪样肉芽肿的病理依据；4，不典型肺结核可表现为纵
洗液和组织碎片送结核检查。灌洗液培养提示结核分支杆菌阳性。考虑肺结 膈淋巴结肿大，亦可伴尘细胞在淋巴结内聚集；5，在肺结核和肺结节病均
核，予以HEZR四联抗结核治疗，1月后随访进食哽咽症状得到缓解，但影像 未获得确诊的情况下，尽管临床高度疑诊结节病，在使用激素治疗以前，根
学检查对比纵膈以及肺上结节病灶并无明显改善，继续维持HRZE抗结核治疗。 据病情评估后进行随访或抗结核试疗可能更安全。
3. 概念延伸 4. 参考文献
典型的肺结节病表现为纵隔及对称性双肺门淋巴结肿大，伴或不伴有肺 中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组，中国医师协会呼吸医师分
内阴影；常伴有眼、皮肤病变，也可累及肝、脾、淋巴结、涎腺、心脏、神 会间质性肺疾病工作委员会.中国肺结节病诊断和治疗专家共识.中华结核和
经系统、骨骼和肌肉等组织和（或）器官，结节病的诊断主要依靠临床、影 呼吸杂志, 2019,42(09): 685-693.
像和病理学资料进行综合判断。在受累部位组织活检明确为非干酪样坏死性
上皮样细胞肉芽肿的基础上，结合患者的临床、影像学表现，除外其他病因
后可确诊为结节病。然而本例患者外院考虑肺结节，激素治疗不敏感。
目前，结合的临床表现越来越多样化，肺结核与肺结节的鉴别诊断有时
候成为临床上的难点，然而二者的治疗相差极大，肺结节需要激素治疗，而
肺结核使用激素治疗有扩散的风险。因此，在考虑肺结节病的时候，我们应
当反复多次以及多角度的去除外是否合并有结核的可能，甚至可以选择经验
性抗结核试疗后再综合评估诊断的可能。

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