Page 48 - 西部内镜快讯-2022年7-8月刊

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肝总管最宽处直径约1.3cm，腔内可见充盈缺损影，大小约0.8×0.6cm，肝内
胆管稍扩张。后以7Fr“洞察”胆道镜进镜观察，于胆总管及肝总管处可见两
枚结石，退镜观察，胆总管中下段四壁粘膜散在充血水肿，未见明确管腔占位
或狭窄。后以取碎一体式网篮进行碎石并取石，换用普通网篮辅助生理盐水冲
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洗后可见少许胆泥及脓絮排出，换用取石气囊多次清理胆道并造影，所示胆管
腔内未见明显充盈缺损影。再次以“洞察”胆道镜进镜观察，所示肝总管及胆
总管全段未见结石，胆总管中下段四壁粘膜散在充血水肿。后沿导丝置入7Fr
直头鼻胆引流管。患者术后第2天即恢复正常饮食，目前已康复出院。
取石后再次进入洞察胆道镜观察，胆管腔内未见结石残留，中下段及乳头 3.思考与讨论
开口处胆管四壁可见充血水肿，局部有白色瘢痕形成。 对于该病例的思考：（1）患者于外院ERCP胆道造影中注入较多造影剂，
2.图片说明 胆道依然显示不充分且未见明显充盈缺损，提示当时该患者胆管系统扩张明显；
患者男性，36岁，以“间断上腹痛伴皮肤黏膜黄染3周”为主诉就诊。患 （2）外院ERCP术中利用1.2cm胆道柱状球囊进行扩张，加压后无法完全扩开。
者3周前无明显诱因出现上腹痛，进食后显著，疼痛剧烈，持续半小时左右， 而仔细阅片后发现彼时患者胆道并未形成全程扩张，仅胆总管中上段及胆囊管
渐发现全身皮肤及巩膜发黄，伴皮肤瘙痒，小便色黄，大便2次/日，无腹胀， 扩张，若当时持续加压扩张则有较大的穿孔风险；（3）经过外院的鼻胆管引
无恶心呕吐。于外院住院治疗，查肝功提示胆红素显著升高，行上腹部CT及 流后，患者的胆红素水平明显下降，但因考虑外院胆道造影提示存在胆管狭窄
MRCP检查提示结石性胆囊炎，肝内胆管及胆总管扩张，行ERCP+EST，术中 的可能，因此，我们制定了周密的二次ERCP操作计划：胆道造影并胆道镜观
造影胆总管扩张明显，未见充盈缺损，胆总管下段狭窄，球囊无法扩开，留置 察，必要时可于狭窄部进行活检并放置胆管支架；（4）我院ERCP造影后发现
鼻胆管后转入我院。入院时查体：全身皮肤粘膜轻度黄染，腹软，无压痛反跳 胆道系统扩张较前明显改善，肝外胆管存在充盈缺损影，但未发现明确的局部
痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。其曾祖母、父亲肝恶性肿瘤病史，祖 狭窄，同时，得益于胆道镜的帮助，我们可以直视确认胆管内结石的存在，还
母胆管恶性肿瘤病史，祖父乙肝病史。入院后查肝功提示：直接胆红素 可以看到胆总管中下段粘膜充血水肿，考虑可能系结石引起的胆道反复炎症刺
28.8umol/L, 间接胆红素29.8umol/L，谷丙转氨酶113 IU/L，谷草转氨酶57 激所致。最终，尽管患者结石不是很大，但考虑到其结石直径远超过胆总管中
IU/L，谷酰转肽酶197 IU/L，碱性磷酸酶199 IU/L；肿瘤标志物示：CA199 下段的管径，我们选择了取碎一体式网篮先进行碎石后再取石，通过造影以及
47.21U/ml。 胆道镜探查后确认结石取净。
年轻男性患者，以腹痛起病，结合外院肝功及影像学结果考虑胆总管结石 胆道镜的推广与应用是近年来ERCP技术发展过程中的重要里程碑，尤其
可能性高大，而外院ERCP提示胆总管下段狭窄，未发现胆总管结石，结合患 是众多国产胆道镜的研发上市，极大地降低了胆道镜应用的门槛。对于不明原
者有肝胆系统恶性肿瘤家族史，胆管恶性病变不能除外。入院后再次行ERCP 因的胆胰管狭窄或占位以及胆管巨大结石等，均可引入胆道镜进行直视观察、
术，术中可见十二指肠降部乳头呈EST术后改变，右侧切缘可见一枚钛夹存留。 直视下活检或直视下激光碎石等，有助于提高诊断的准确率及治疗效果，也为
利用拉式切开刀在导丝配合下选择性插至胆总管，造影可见胆道系统显影良好， 消化内镜医师打开了一片新的天地。

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